Lựa chọn thời điểm và chiến lược can thiệp stemi

1. Thời điểm can thiệp

a. Với nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh (STEMI) – Tiên phát

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thì đầu là phương pháp tái tưới máu được ưu tiên. Tuy nhiên, ưu điểm của PCI có thể giảm đi do thời gian trì hoãn từ lúc xuất hiện cơn đau thắt ngực cho tới lúc bắt đầu can thiệp (đưa dây dẫn qua tổn thương và nong bóng) do vấn đề về hệ thống.

Thời gian chậm trễ cho phép có thể dài hơn và thay đổi tùy theo một số yếu tố như: thời gian xuất hiện triệu chứng, tuổi, vị trí nhồi máu. Điều này nhấn mạnh cá thể hóa điều trị hơn là một chiến lược giống nhau trong lựa chọn biện pháp tái tưới máu hợp.

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC), nếu bệnh nhân nhập viện trung tâm có khả năng PCI, thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI tới lúc dây dẫn đi qua tổn thương là trong vòng 60 phút. Còn khi bệnh nhân nhập viện không có PCI, tùy theo thời gian có thể chuyển đến trung tâm có khả năng PCI để quyết định phương án điều trị. Nếu trong vòng 120 phút, thì chuyển bệnh nhân đi, còn khi hơn 120 phút, thì sẽ ưu tiên sử dụng tiêu sợi huyết.

Hình 1. Thời điểm can thiệp trong nhồi máu cơ tim có ST chênh (STEMI) Chú thích: STEMI: Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên; PCI: Can thiệp động mạch vành qua da; FMC (first medical contact): Liên hệ y tế đầu tiên; EMS: Dịch vụ cấp cứu.

b. Với nhóm hội chứng vành cấp không ST chênh (NSTE-ACS): lựa chọn thời điểm can thiệp dựa vào phân tầng nguy cơ

Lựa chọn thời điểm tái thông mạch vành dựa vào nguy cơ của từng bệnh nhân. Khuyến cáo ESC 2020 rút lại chỉ còn 3 nhóm: nguy cơ rất cao, nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp, chứ không còn nhóm nguy cơ trung bình như khuyến cáo trước đó.

Bảng 1. Lựa chọn thời điểm can thiệp dựa trên phân tầng nguy cơ trong NSTE-ACS

NHÓM NGUY CƠ RẤT CAO (PCI TRONG VÒNG 2H)- KHẨN	NHÓM NGUY CƠ CAO (PCI TRONG VÒNG 24H)-SỚM	NHÓM NGUY CƠ THẤP (PCI CÓ CHỌN LỌC)-TRÌ HOÃN
Huyết động không ổn định Sốc tim	Chẩn đoán xác định NSTEMI Biến đổi đoạn ST-T liên tục hoặc mới (có triệu chứng hoặc im lặng) Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn mà không kèm ST chênh lên hoặc sốc tim GRACE > 140	Không có bất cứ đặc điểm nào của nhóm nguy cơ cao và rất cao.
Đau ngực tái phát/kháng trị với điều trị nội khoa		Nhóm bệnh nhân này thường được can thiệp theo kế hoạch.
Rối loạn nhịp đe doạ tính mạng
Biến chứng cơ học
Suy tim cấp liên quan rõ ràng tới NSTE-ACS
ST chênh xuống > 1 mm/ 6 chuyển đạo và chênh lên ở avR hoặc V1.

Chú thích: PCI: Can thiệp động mạch vành qua da; NSTE-ACS: Hội chứng vành cấp không ST chênh lên; NSTEMI: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. GRACE: Thang điểm dự báo nguy cơ tử vong của bệnh nhân (Xem thêm Phụ lục: Các thang điểm thường dùng trong tim mạch can thiệp).

2. Chiến lược can thiệp

a. Chiến lược can thiệp thì đầu

PCI thì đầu nên được tiến hành ngay sau khi chụp mạch vành với tổn thương thủ phạm. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp cần dựa trên dòng chảy nhánh mạch thủ phạm, gánh nặng huyết khối, và kích thước mạch. Những dữ liệu về an toàn và hiệu quả của can thiệp các nhánh mạch vành không thủ phạm ở những bệnh nhân không có sốc tim trong bệnh cảnh STEMI còn hạn chế.

Dựa trên hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) về STEMI, tiến hành can thiệp các nhánh mạch vành không thủ phạm nên xem xét ở bệnh nhân có sốc tim. Tái thông thường quy các nhánh không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI có tổn thương nhiều thân mạch vành nên xem xét trước khi xuất viện.

Hình 2. Chiến lược can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

b. Chiến lược chụp mạch và can thiệp động mạch vành qua da sau tiêu sợi huyết

Chụp mạch/PCI thường quy

Trong các thử nghiệm lâm sàng từ những năm 1980 và 1990, PCI ngay những bệnh nhân STEMI sau tiêu sợi huyết đủ liều liên quan tới hiệu quả trên chụp mạch và kết cục lâm sàng kém hơn, có thể do sử dụng ít kháng kết tập tiểu cầu hơn và tình trạng tăng đông sau tiêu sợi huyết. Tác giả của nghiên cứu GRACIA-2 nhấn mạnh PCI thường quy sớm sau 3-12 giờ sau tiêu sợi huyết là an toàn và tưới máu cơ tim hiệu quả hơn nong bóng đơn thuần. Sau tiêu sợi huyết tất cả bệnh nhân nên chuyển ngay tới trung tâm có sẵn PCI và chụp mạch vành thường quy. Nếu có thể khuyến

cáo tiến hành trong 2-24 giờ sau tiêu sợi huyết thành công. Mặc dù chưa có nghiên cứu, nhưng sự chậm trễ giữa tiêu sợi huyết và PCI sau tiêu sợi huyết thành công ảnh hưởng tới kết cục và tiên lượng.

Chụp mạch/PCI cứu vãn

PCI cứu vãn trong STEMI được định nghĩa là tiến hành can thiệp trên nhánh động mạch vành liên quan tới nhồi máu sau tiêu sợi huyết thất bại.

Định nghĩa tiêu sợi huyết thất bại vẫn là vấn đề trong thực hành thường quy. Thông thường sẽ đánh giá 60-90 phút sau bắt đầu tiêu sợi huyết và dựa trên triệu chứng lâm sàng (giảm đau ngực) và thay đổi điện tâm đồ (giảm chênh đoạn ST > 50%).

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu (ESC), PCI cứu vãn ngay sau tiêu sợi huyết thất bại (giảm chênh đoạn ST < 50% sau 60-90 phút) hoặc bất cứ khi nào huyết động hoặc điện học không ổn định, triệu chứng thiếu máu cục bộ nặng lên. Chụp mạch cấp cứu và can thiệp ở các trường hợp tái phát thiếu máu cục bộ hoặc bằng chứng tắc lại sau tiêu sợi huyết thành công.