Tránh chọc ven dưới đòn ở bệnh nhân có khả năng lọc máu

MICHAEL J. MORITZ, MD

Có gần 300.000 bệnh nhân chạy thận nhân tạo ở Hoa Kỳ hiện nay, và con số này giảm khoảng 4% đến 5% hàng năm. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân lọc máu ở Hoa Kỳ đã tăng lên 65 tuổi. Dân số già và sự khan hiếm tương đối của các ca ghép thận (khoảng 10.000 ca được thực hiện hàng năm ở Hoa Kỳ) đồng nghĩa với việc lọc máu sẽ được yêu cầu trong thời gian dài hơn và ở nhiều bệnh nhân sẽ phải chạy thận suốt đời. Song song đó, tính chất quan trọng của đường vào mạch máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo liên quan nhiều tới việc dùng đường này để lọc máu.

Trong tình huống tối ưu, nên tránh tĩnh mạch dưới đòn lúc đặt ven trung ương. Có thể chọn tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi

Các catheter lọc máu tạm thời được đặt qua các tĩnh mạch trung tâm. Chúng có đường kinh rất lớn so với các catheter tĩnh mạch khác, có thể gây tổn thương đáng kể tới mạch máu, tăng nguy cơ hình thành huyết khối hoặc hẹp lòng tĩnh mạch, có thể xảy ra cấp tính hoặc xuất hiện muộn hơn nhiều. Tổn thương tĩnh mạch có thể ở vị trí đường vào tĩnh mạch hoặc ở trung tâm. Trong các nghiên cứu kiểm tra tổn thương do sử dụng trong thời gian ngắn (2 đến 4 tuần), catheter lọc máu gây hẹp tĩnh mạch hoặc huyết khối trong 50% đến 70% tĩnh mạch dưới đòn, trái ngược với tỷ lệ 0% đến 10% ở catheter được đặt qua đường tĩnh mạch cảnh trong. mặc dù nguy cơ tổn thương tĩnh mạch ít hơn so với catheter lọc máu, ở những bệnh nhân lọc máu nên tránh sử dụng tĩnh mạch dưới đòn để đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm có lỗ nhỏ hơn như catheter 3 nòng, cahteter nuôi dưỡng hoặc catheter động mạch phổi.

Các cầu tay nối động tĩnh mạch tốt nhất và để được lâu nhất nên đặt ở chi trên do lí do nhiễm trùng, phù nề và thoải mái. Các cầu tay này tạo dòng chảy cao qua các mạch ở chi, liên quan tới dòng chảy từ đường vào nhĩ phải. chèn ép hồi lưu tĩnh mạch dẫn tới phù nề đầu chi, viêm mô tế bào, thậm chí đe dọa chi. Do đó, hẹp tĩnh mạch dưới đòn hoặc huyết khối (ngay cả thầm lặng về mặt lâm sàng) dẫn đến mất khả năng làm cầu tay ở chi trên cùng bên. Vì nếu làm cầu tay bên đó sẽ có triệu chứng suy tĩnh mạch (phù nề, viêm mô tế bào) và thường phải bỏ cầu tay này.

Những bệnh nhân cần được lọc máu vĩnh viễn sau khi chọc dò tĩnh mạch dưới đòn trước đó nên được kiểm tra xem có sự thông thoáng của các tĩnh mạch trung tâm hay không. Tầm soát bằng siêu âm Doppler không xâm lấn và dễ nhìn thấy các tĩnh mạch, nhưng không nhạy trong phát hiện hẹp tĩnh mạch hoặc huyết khối của các tĩnh mạch trung tâm như dưới đòn và cánh tay đầu. Nếu có bất kỳ lý do nào để nghi ngờ có vấn đề ở tĩnh mạch trung tâm cần chụp MRI hoặc chụp tĩnh mạch

Cuối cùng, bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch trung tâm có thể tái thông tự nhiên sau 3 đến 6 tháng, mặc dù tĩnh mạch sẽ không bao giờ hoàn toàn trở về bình thường. Bệnh nhân có triệu chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm có thể được điều trị bằng nong mạch và đặt stent. Kết quả tổng thể không tốt như đối với bệnh động mạch nhưng có thể được với bệnh nhân có it hoặc không còn lựa chọn thay thế để tiếp cận lọc máu.

SUGGESTED READINGS

Bander SJ, Schwab SJ. Central venous angioaccess for hemodialysis and its complications. Semin Dial 1992;5:121-128.

Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, et al. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary hemodialysis. Nephron 1990;54:154-161.

Criado E, Marston WA, Jaques PF, et al. Primary venous outflow obstruction in patients with upper extremity arteriovenous dialysis access. Ann Vase Surg 1994;8:530-535.

National Kidney Foundation. DOQI clinical practice guidelines for vascular access and anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Disease 1997;30(suppl 3): 51:7-240.

Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, et al. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991;6:722-724.