Phân tích Angio II

Aneesh Venkat Pakala

Bệnh nhân nam 61 tuổi tiền sử phình động mạch chủ ngực đoạn xuống Stanford-type B kèm lóc tách đã được can thiệp nội mạch (TEVAR) do đau ngực liên tục và đoạn phình lóc tách lan rộng. ca mổ phức tạp sau đó bệnh nhân tạm thời được cho ra viện

2 tuần sau đó bệnh nhân lại nhập viện vì đau ngực nặng lên, đau lưng và choáng.

Khám: nhịp xoang nhanh HR 120 bpm, không có thông tin khám tim mạch đáng lưu ý được ghi nhận, mạch tương đương ở tứ chi, sinh hóa bình thường trừ suy thận nhẹ

Do đã can thiệp TEVAR gần đây, bệnh nhân được CT mạch có hình ảnh bên dưới

Câu hỏi

1. Hình ảnh trên phim là gì?

2. Phân loại biến chứng trên?

3. Lựa chọn điều trị?

4. Khuyến cáo đề nghị để phát hiện biến chứng này?

Trả lời

1. Figure 63.1 là hình ảnh chụp CT 3 phase cho thấy có rò nội mạch (endoleak) type III ở động mạch chủ ngực đoạn xuống từ stent graft.. Figure 63.2 cũng là CT 3 phase cùng bệnh nhân cho thấy rò nội mạch lan rộng type III đoạn gần. bệnh nhân được can thiệp nội mạch (TEVAR) khẩn cấp do lóc tách gây đau ngực tiến triển và khối phình lan rộng. TEVAR là phẫu thuật lựa chọn ở bệnh nhân lóc tách type B có biến chứng [1]. Hình ảnh CT phù hợp với rò nội mạch. Rò nội mạch định nghĩa là máu khu trú bên ngoài stent graft nhưng ở bên trong túi phình. Đây được coi là biến chứng sau TEVAR, gặp ở 5–20% trường hợp [1].

2. Phân loại rò nội mạch phụ thuộc vào cơ chế hình thành nó [2]:

(a) Type I: tái tưới máu gần hoặc xa túi phình. Xảy ra do stent graft chọc vào thành động mạch chủ. Đây là biến chứng sớm sau TEVAR và cần can thiệp khẩn cấp. có thể nói đây là can thiệp đã thất bại

(b) Type II: dòng tưới máu trào ngược vào túi phình từ mạch nhánh. Thường lành tính và chỉ cần theo dõi

(c) Type III: rò vào trong túi phình do tổn thương cấu trúc khi đặt stent graft gây xé, vỡ hoặc tách lớp. cần can thiệp khẩn cấp và có thể coi đây là can thiệp thất bại

(d) Type IV: rò vào trong túi phình do graft chọc tạo lỗ trên thành mạch

(e) Type V: tăng kích thước túi phình nhưng không có rò (áp lực bên trong). Điều này vẫn chưa rõ ràng

3. Type I nguyên nhân do đầu gần hoặc xa của stent đặt sai vị trí gây tổn thương thành động mạch dẫn tới máu trực tiếp đi vào túi phình và có nguy cơ vỡ túi phình. Xử trí gồm bảo vệ đầu gần và xa của stent graft bằng nong bóng. Nếu thất bại cần mổ mở để khắc phục [3, 4]. Type III do tổn thương cấu trúc nội mạch do stent chọc trực tiếp làm dòng máu đi vào túi phình, dẫn tới túi phình lan rộng và thậm chí vỡ. xử trí ban đầu là đặt stent nội mạch. Nếu không được mổ mở để sửa chữa [3, 4].

4. Khuyến cáo theo dõi suốt đời sau TEVAR vì các biến chứng như rò nội mạch type III có thể xảy ra sau nhiều năm [4]. CT 3 phase gồm (Trước, trong và sau tiêm cản quang) là lựa chọn của nhiều trung tâm. Như trường hợp của chúng ta, rò nội mạch trên CT ra bên ngoài stent graft ở thì muộn sau khi thuốc cản quang đã hết trong lòng động mạch chủ[3]. Bệnh nhân được chụp CTA ngay sau thủ thuật, sau đó 1 tháng, 6 tháng và hàng năm để theo dõi. MRI có thể dùng thay thế được. siêu âm không đáng tin do vướng thành ngực. siêu âm qua thực quản hạn chế do tính chất xâm lấn của nó

References

1. Grabenwoger M, Alfonso F, Bachet J, Bonser R, Czerny M, Eggebrecht H, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2012;33(13):1558–63.

2. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, Amor M, Adiseshiah M, Blankensteijn JD, et al. Nature and sig- nificance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg. 2002;35(5):1029–35.

3. Criado FJ, Abul-Khoudoud OR, Domer GS, McKendrick C, Zuzga M, Clark NS, et al. Endovascular repair of the thoracic aorta: lessons learned. Ann Thorac Surg. 2005;80(3):857– 63; discussion 63.

4. Stavropoulos SW, Carpenter JP. Postoperative imaging surveillance and endoleak management after endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2006;43(Suppl A):89A–93A.