Kỹ thuật thông vách liên nhĩ

Giới thiệu

Mục tiêu của kỹ thuật chọc xuyên vách liên nhĩ là đưa dụng cụ từ nhĩ phải sang tim trái an toàn và hiệu quả. Ross, Morrow, Braunwald đã đưa vào thực hành lâm sàng kỹ thuật này từ năm 1959 với mục đích ban đầu là đo lường các thông số huyết động giúp lựa chọn BN mổ tim.

Về mặt kỹ thuật, năm 1956 Manfredi đã mô tả về cách sử dụng kim/catheter đầu cong và năm 1959 Cope đã mô tả về cách sử dụng kim thẳng.

Với sự phát triển của siêu âm Doppler tim, việc sử dụng kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ giảm dần. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn được sử dụng trong những năm 1980 để nong van 2 lá và nong van động mạch chủ ngược dòng.

Ngày nay, chỉ định phổ biến nhất của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ là để cắt đốt điện sinh lý tim trái và một số kỹ thuật mới như: Sửa van 2 lá qua ống thông, đóng lỗ bầu dục, đóng tiểu nhĩ trái, bít các điểm hở quanh van 2 lá nhân tạo, cấy van trong van, van trong vòng van và định vị thiết bị hỗ trợ thất trái.

Dụng cụ

Kim Ross thưở ban đầu đã được cải tiến bởi Brockenbrough bằng cách giảm đường kính kim từ 18G -> 21G ( ở 1,5 cm đầu xa). Điều này mang lại sự an toàn cao hơn trong trường hợp kim đâm ra bên ngoài khoang nhĩ trái.

Kim Brockenbrough (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) chỉ có một kích cỡ. (hình 1A)

Một số hãng sản xuất Kim xuyên vách với các độ cong khác nhau chẳng hạn như dòng BRK (St. Jude Medical, St Paul, Minnesota). (Hình 1B)

Khử trùng lại (hấp lại) không được khuyến nghị do lòng kim dài, khó vệ sinh.

Các loại ống bao (sheath) gốc cong cố định thường được sử dụng: ống bao Mullins (Hình 2), ống thông Swartz (Hình 3).

Hệ thống kim đôi đồng trục xuyên vách Endrys (Cook Europe, Bjaeverskov) được một số người sử dụng, đặc biệt khi có nhĩ trái nhỏ. Lòng ống rất nhỏ được cho là sẽ cải thiện sự an toàn.(Hình 4A, B)

Hệ thống kim xuyên vách NRG (Baylis Medical, Montreal) sử dụng tần số vô tuyến. Khi xác định vị trí tối ưu, sử dụng tần số vô tuyến, giúp đầu kim tù đi qua vách ngăn. Kim NRG có nhiều hình dạng khác nhau. (Hình 5A, B)

Ưu điểm: cần ít áp lực đẩy. Năng lượng tần số vô tuyến có thể tạo ra một lỗ hổng trên vách ngăn dày, có sẹo hoặc vôi hóa, và thậm chí có thể được sử dụng ở những người đã phẫu thuật vá vách liên nhĩ trước đó

Thiết bị VersaCross(Baylis Medical, Montreal, Canada) bao gồm một wire được đặt vào một ống thông chuyên dụng. Thủ thuật viên có thể dễ dàng định hình lại ống thông. Dây dẫn được kết nối với một máy phát tần số vô tuyến (RF). Khi ống thông được định vị trên vách ngăn ở vị trí tối ưu, dây dẫn vẫn ở ngoài ống thông một vài mm. Ở vị trí này, dây dẫn vẫn thẳng. Năng lượng tần số vô tuyến được áp dụng để cho phép dây dẫn đi qua vách ngăn. Sau đó, dây dẫn kết hợp với pigtail được đẩy vào tâm nhĩ trái. (Hình6)

Chỉ định

Cắt đốt điện sinh lý tim trái và một số kỹ thuật mới như:

• Sửa van 2 lá qua ống thông,
• Đóng lỗ bầu dục,
• Đóng tiểu nhĩ trái,
• Bít các điểm hở quanh van 2 lá nhân tạo,
• Cấy van trong van,
• Van trong vòng van
• Định vị thiết bị hỗ trợ thất trái.

Chống chỉ định

• Huyết khối nhĩ trái hoặc khối u (Chống chỉ định tuyệt đối):
  • Nguy cơ tắc mạch
  • Siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối
  • Điều trị huyết khối 3-6 tháng, sau đó kiểm tra lại
  • Vẫn có thể thực hiện trong trường hợp tối khẩn cấp. Nong van 2 lá vẫn có thể thực hiện thành công khi huyết khối nằm tốt trong LAA và không di động, thủ thuật viên có thể sử dụng dụng cụ bảo vệ não .
• Biến dạng giải phẫu do bệnh tim bẩm sinh:
  • Các bệnh bẩm sinh phức tạp làm thay đổi mốc giải phẫu
  • Tĩnh mạch đơn liên tục TM chủ dưới (IVC) (IVC đổ vào TM chủ trên(SVC)): Có thể tiếp cận qua SVC/ xuyên gan. (Hình 7)
  • Đảo ngược phủ tạng: Có thể tiếp cận từ bên trái, sử dụng hình ảnh Xquang, siêu âm đảo ngược.
• Biến dạng ngực hoặc cột sống đáng kể:
  • Ở BN viêm cứng cột sống vùng that lưng , đầu cong kim có thể không qua được chổ mào chậu. Khắc phục bằng cách: Rút nhẹ một phần ống thông, đẩy kim đến vị trí kháng cự (resistance) và đẩy ống thông để đưa kim qua chỗ kháng cự.
  • Tiền căn xạ trị làm cứng tĩnh mạch chậu => kim không qua được các chỗ ngoằn ngoèo xơ cứng.
  • Biến dạng lồng ngực như gù vẹo là chống chỉ định nếu tình trạng nặng. Trong thực tế, mức độ biến dạng có thể chấp nhận được phụ thuộc vào kinh nghiệm của thủ thuật viên. Sử dụng siêu âm tim hướng dẫn có thể khắc phục khó khăn này.
• Đang sử dụng thuốc chống đông:
  • Thông thường, nên tránh xuyên vách liên nhĩ trên người bệnh nguy cơ chảy máu cao hoặc INR > 1.5. Tuy nhiên, trong trường hợp cắt đốt rung nhĩ, không cần ngưng warfarin.
  • Quy tắc này đã bị thách thức gần đây, khi nguy cơ huyết khối do ngừng thuốc chống đông trong các thủ thuật kéo dài có thể tồi tệ hơn nguy cơ chảy máu. Đó là trường hợp chọc xuyên vách để triệt phá rung nhĩ vì thời gian của thủ thuật dài, BN đang có rung nhĩ và hiệu ứng tăng đông của tổn thương do cắt đốt. Các thầy thuốc luôn lo ngại huyết khối hình thành trong nhĩ trái và/hoặc trên ống bao đưa qua vách liên nhĩ sẽ dẫn tới đột quỵ. Do đó, hiện nay người ta khuyến cáo khi xuyên vách để triệt phá AF qua ống thông không cần ngưng warfarin và nên thêm heparin trên nền thuốc kháng vitamin K để làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến chứng chảy máu nếu có cũng nhẹ.
  • Đối với NOACs, không có khuyến cáo ngưng sử dụng hay ngưng 1 -2 liều trước cắt đốt rung nhĩ
  • Đối với thủ thuật cấy Mitraclip dưới dự hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản, có thể xuyên vách liên nhĩ với INR > 2.
  • Ngoài những trường hợp trên, liều bolus heparin 3000-5000 UI hay 100 UI/kg được sử dụng sau khi đâm xuyên vách liên nhĩ.
• Chống chỉ định khác
  • BN không nằm ngang được.
  • Dãn tâm nhĩ rõ rệt
  • Dãn gốc động mạch chủ
  • Đã có tiền sử bít vách liên nhĩ.

Hình ảnh học trước thủ thuật

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá tổng quan cấu trúc và chức năng tim. Mặt cắt bốn buồng cho thấy độ dày, độ cong của vách ngăn tâm nhĩ và kích thước của các khoang tâm nhĩ và các bất thường như phình vách ngăn tâm nhĩ hoặc u nhầy tâm nhĩ. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện những dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim từ nhẹ đến trung bình nhằm giúp đánh giá tràn máu màng ngoài tim trong quá trình thực hiện thủ thuật.

Mặc dù các mặt cắt xuyên thành ngực có thể phát hiện huyết khối tâm nhĩ, nhưng không thể loại trừ khả năng này, đặc biệt là ở tiểu nhĩ. Do đó nên dùng siêu âm qua thực quản để kiểm tra huyết khối ở tiểu nhĩ.

Trong các thủ thuật can thiệp cụ thể như đóng lỗ dò cạnh van hoặc bít LAA, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) với tái tạo ba chiều bằng phần mềm chuyên dụng như 3mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, Hà Lan) có thể giúp điều chỉnh xuyên vách liên nhĩ đến cấu trúc tim mục tiêu.(hình 8)

Kỹ thuật chọc

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn (trừ khi phù phổi). Các ống thông tĩnh mạch ngoại biên được đặt để truyền thuốc/dịch. Gây mê toàn thân khi sử dụng TEE.
Có nhiều phương pháp để thực hiện thủ thuật chọc thủng vách liên nhĩ. Trong thực tế, hầu hết các thủ thuật viên thực hiện dựa trên kinh nghiệm.

HƯỚNG DẪN SOI TIA X

Trong trường hợp không sử dụng siêu âm, việc chọc kim có thể được thực hiện bằng cách sử dụng bất kỳ vị trí nào trong số bốn vị trí soi huỳnh quang, tốt nhất là phối hợp hai trong số 4 vị trí.

TRƯỚC SAU (AP)

Góc chiếu crước sau là góc chiếu được sử dụng trong các mô tả ban đầu của thủ thuật. Nhiều thủ thuật viên vẫn thích góc chiếu này hơn vì đây là góc chiếu mà họ quen thuộc nhất và nó mang lại một cái nhìn tổng thể tốt về bóng tim và trường phổi.

Khi kỹ thuật chọc xuyên vách lần đầu tiên được sử dụng, ống thông được đưa qua dây dẫn đến nhĩ phải. Sau đó rút dây dẫn ra, đưa kim vào ống thông, cẩn thận để kim quay và xoắn mà không gặp trở ngại trong quá trình đẩy kim tới đầu ống thông. Sau đó, ống thông và kim được xoay về phía nhĩ trái và đẩy kim dưới sự giám sát của hình ảnh soi.

1965, Bloomfield và Sinclair-Smith đã mô tả một cách xác định rìa viền, nơi mà vách ngăn thứ phát nằm trên và hợp với vách nguyên phát.

Ống thông qua guidewire được đưa đến TM chủ trên. Sau đó rút dây dẫn, luồn kim vào ống thông.

Đầu kim hướng về vị trí 4 giờ hoặc đến vị trí 6 giờ đối với nhĩ trái rất dãn. Sau đó, ống thông và kim được rút ra từ từ, đầu ống thông có mũi kim di chuyển về phía trong nhĩ phải.

Khi đầu ống thông vừa xuống dưới rìa hệ viền, có thể nhìn thấy và/hoặc cảm thấy khấc chuyển động nhẹ, nghĩa là đầu ống thông đã đi vào hố bầu dục và đã tới khu vực an toàn để đi qua.(hình 9)

Ống thông và kim được rút ra xa một chút rồi đẩy lên trên để tìm điểm trên vách ngăn tâm nhĩ. Tại thời điểm này, một số thủ thuật viên sẽ muốn chuyển sang góc chiếu bên (lateral) để kiểm tra xem kim có hướng về phía sau hay không. Khi ống thông được giữ cố định, kim sẽ được đẩy tới. Nếu kim đi qua vách ngăn tâm nhĩ, thường cảm thấy một tiếng nhẹ hoặc nhìn thấy một chuyển động nhẹ.

Ống thông và kim được giữ bằng tay trái cho đến khi kim đi vào khoang LA được xác nhận bằng hai trong số các dấu hiệu sau: ghi lại áp lực LA, hút máu chứa oxy màu đỏ tươi, hoặc thuốc cản quang được tiêm qua kim được nhìn thấy xoáy trong khoang LA. Sau đó, ống thông có thể được đưa vào, nhưng ngay lập tức được xoay đến vị trí 3 giờ để tránh thành sau nhĩ trái.

Việc phát hiện rìa hệ viền này được tìm thấy ở hơn 90% trái tim có cấu trúc bình thường và là phương pháp định vị này được sử dụng trong phần lớn các trường hợp điện sinh lý. Trong quá trình thao tác với ống thông và kim, nhiều thủ thuật viên có đầu kim được nối với đường theo dõi áp lực để cho phép xác định ngay sự thay đổi sự thay đổi của đường áp lực từ RA sang LA. Nhiều thủ thuật viên cũng thường xuyên duy trì một ống thông pigtail trong xoang vành phải để giúp xác định vị trí của động mạch chủ. Khi chọc kim, bệnh nhân có dấu hiệu ho thì nên dừng lại đợi.

Khi vách thứ cấp và vách nguyên thủy không hợp nhất, ống thông và kim có thể đi qua mà không có hoặc có kháng lực rất ít.

Khi có bệnh tim cấu trúc và LA bị giãn, phương pháp này thường không phát hiện được rìa viền. Trong trường hợp này, chỉ có thể dựa trên kinh nghiệm. Hình thức trực quan đơn giản nhất là soi huỳnh quang. Khi LA dãn, nó thường được nhìn thấy trong bóng tim và có thể cố gắng tìm điểm bắt giữ áp lực tăng trong nửa dưới của bóng LA.

Tiêm chất cản quang (ví dụ 30 mL với tốc độ 12 mL/s) vào RA với hình ảnh theo dõi đến LA cho phép xác định được vùng chồng lấp của hai khoang tâm nhĩ. Ở vị trí trước sau, điều này có thể được xác định dựa vào các đốt sống. Nhiều thủ thuật viên sử dụng điều này để xác định vị trí chọc, đặc biệt khi giải phẫu trong tim bị biến dạng. (hình 10)

Trong phương pháp của Inoue, thuốc cản quang được tiêm vào RA và tiếp tục theo dõi cho đến khi khoang LA được nhìn thấy. Một đường nằm ngang ảo được xác định từ đầu trên của van ba lá đến bờ bên phải của LA. Từ điểm giữa của đường này, một đường thẳng đứng ảo được tưởng tượng xuống cạnh đuôi của LA.

Vị trí chọc được khuyến nghị nằm trên đường thẳng này, cách mép LA phía đuôi một khoảng nhỏ hơn chiều cao của một thân đốt sống. (Hình 11)

Phương pháp của Hung chỉ sử dụng phương pháp soi huỳnh quang. Một ống thông pigtail được đặt sâu trong xoang vành phải tương quan với van ba lá. Một đường nằm ngang ảo từ điểm này đến vách bên phải của bóng huỳnh quang LA. Sau đó, điểm chọc thủng được chọn như với phương pháp của Inoue và cộng sự.

Tuy nhiên, dù đi qua điểm nào, điều căn bản là cần xác định “điểm bắt” cho ống thông và đầu kim.

Lỗ bầu dục, có hình bầu dục hoặc hình tròn, thường có diện tích 1,5–2,4 cm ² , bao gồm chủ yếu là mô xơ mỏng và là phần dễ dàng và an toàn nhất của vách ngăn để chọc. Phần còn lại của vách ngăn dày hơn và bao gồm chủ yếu là các sợi cơ tâm nhĩ nhưng cũng có thể xuyên qua được.

Trong bệnh van tim, vị trí của lỗ bầu dục có thể thay đổi, và việc đâm xuyên có thể thực hiện thành công bên ngoài lỗ. Khi LA dãn, hố bầu dục có xu hướng dịch chuyển về phía dưới.(hình 12)

CHẾCH TRƯỚC PHẢI (RAO)

Các bước cho vị trí soi huỳnh quang này tương tự như các bước được mô tả ở trên, nhưng ở chế độ xem chếch trước phải (RAO) 40−50°, tâm nhĩ được xếp chồng lên nhau và “đối mặt » (nhìn thẳng vào vách). Lỗ thường nằm 1−3 cm bên dưới đầu ống thông Pigtail ở gốc động mạch chủ hoặc nằm giữa Pigtail và bóng RA phía sau.

CHẾCH TRƯỚC TRÁI (LAO)

Các nhà điện sinh lý cũng sử dụng góc chếch trước trái (LAO). Ở góc nhìn này, người ta đang nhìn ngang vách ngăn tâm nhĩ (nghĩa là vuông góc với góc nhìn thẳng ở vị trí RAO). Các nhà điện sinh lý học có lợi thế là có một ống thông chẩn đoán điện sinh lý trong xoang vành để đánh dấu mặt dưới của vách ngăn cũng như một ống thông Pigtail trong xoang động mạch chủ hoặc một ống thông bó His để đánh dấu mặt trên. Góc này xác nhận khi kim cong vuông góc với vách ngăn tâm nhĩ

GÓC BÊN

Ở hình góc bên, gốc động mạch chủ được đánh dấu bằng một ống thông Pigtail nằm sâu trong xoang động mạch chủ. Sau đó, kim xuyên vách phải được định hướng vào trong hoặc hơi ra sau để tránh làm thủng động mạch chủ ở phía trước và thành sau của RA ở phía sau.

Tốt hơn là nên đi xuống từ SVC trong hình chiếu trước sau. Khi đi xuống bằng ống thông/kim, người vận hành nên quan sát hai bước – một từ SVC đến RA và một từ RA đến hố bầu dục. Khi đạt đến mức gốc động mạch chủ được đánh dấu bằng đầu ống thông pigtail, nên tạm thời chuyển sang hình chiếu khác (ví dụ: RAO) để xác nhận hướng ra sau của kim. Một đường ngang tưởng tượng sau đó được vẽ đi qua gốc động mạch chủ đến cột sống. Vị trí đâm thủng sẽ nằm dưới đường đó 3−5 mm (hình 13)

Hướng dẫn siêu âm

Đối với thủ thuật viên kinh nghiệm thì không cần siêu âm trong hầu hết trường hợp.

Tuy nhiên, siêu âm là một công cụ tốt để giúp những người thực hiện còn ít kinh nghiệm hoặc nếu được dự đoán rằng có thể gặp khó khăn khi chọc xuyên vách liên nhĩ do giải phẫu bất thường hoặc bệnh lý của vách liên nhĩ.

Siêu âm tim có thể giúp thấy hình tạo chop (tenting) do mũi kim tì lên vách liên nhĩ, xác định vị trí tốt nhất để đâm.

Đây cũng là công nghệ duy nhất hiện nay cho phép chọc xuyên vách liên nhĩ ở một vị trí rất cụ thể như được yêu cầu trong nhiều loại thủ thuật can thiệp (hình 14)

Với siêu âm, xuyên vách liên nhĩ có tính an toàn cao (thành công 99%, ít biến chứng).

Siêu âm trong buồng tim (ICE) được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ, cắt đốt AF thường sử dụng ICE để tạo thuận lợi cho thủ thuật xuyên vách hoặc hướng dẫn triệt phá qua ống thông.

ICE không yêu cầu thuốc an thần nặng hoặc gây mê toàn thân, như thường được yêu cầu ở những bệnh nhân phải làm TOE. Tuy nhiên, các đầu dò ICE hiện có là một mặt phẳng (có hoặc không có khả năng Doppler), trong khi TOE là đa mặt phẳng và một số cũng có khả năng ba chiều. Ngoài ra, ống thông ICE đắt tiền, chỉ dùng được một lần, làm tăng chi phí đáng kể trong khi đầu dò TOE có thể tái sử dụng.

TOE thường được cho là mang lại hình ảnh tốt hơn trong quá trình chọc thủng vách liên nhĩ và quan trọng nhất là trong quá trình thực hiện các bước tiếp theo trong can thiệp bệnh tim cấu trúc.

Ngoài ra, đầu dò micro-TOE đã được phát triển, chiều rộng của đầu là 7,5 mm, dung nạp tốt hơn nhiều so với các đầu dò thông thường, cho phép thực hiện thủ thuật với kỹ thuật an thần tĩnh. Tuy nhiên, chất lượng hình ảnh cũng như hiệu suất Doppler thấp hơn so với đầu dò thông thường.

Nếu việc chọc txuyên vách liên nhĩ được hướng dẫn bởi TOE ba mặt cắt thì TOE từng mặt cắt được sử dụng tuần tự để xác định chính xác vị trí chọc thủng ưa thích: (1) chế độ xem trục dài ở 90−120°, cho phép định hướng trên dưới; (2) chế độ xem trục ngắn ở góc (30−50°), cho phép định hướng trước sau; (3) mặt cắt bốn buồng (0°), được sử dụng để xác định chiều cao chính xác phía trên van hai lá, là bắt buộc khi thực hiện MitraClip và các thủ thuật van hai lá qua da khác.

Vị trí đâm kim có thể được xác định bằng hình chóp của  vách liên nhĩ về phía LA. (hình 17). Việc xuyên vách thành công được xác định khi hình chóp mất liên tục.

Hình ảnh ba chiều có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc thủng vách ngăn bằng cách hiển thị đồng thời các chế độ xem trục ngắn và trục dài, do đó cung cấp hướng trước-sau và trên-dưới trong một chế độ xem.

Khi sử dụng hình ảnh ICE, hình chóp ở vách liên nhĩ được xác định trên trục dài và nên có được hình ảnh rõ ràng về điểm hình chop sâu nhất trước khi chọc thủng. (hình 18)

Mối quan hệ với gốc động mạch chủ có thể thu được bằng cách xoay ngược chiều kim đồng hồ của ống thông ICE. Có thể xác nhận vị trí của ống thông ICE trong LA bằng cách tiêm nước muối không khuấy hoặc chất cản quang trong quá trình chụp ảnh ICE hoặc sự hiện diện của shunt từ trái sang phải với Doppler màu .

Hướng dẫn TTE hiếm khi được sử dụng vì khó thực hiện cùng lúc với soi chiếu. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích khi người làm có kinh nghiệm.

Các báo cáo trường hợp cá biệt đã mô tả tính khả thi của việc tiếp cận vách ngăn chỉ dựa trên hướng dẫn siêu âm tim mà không cần soi tia X trong các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, phương pháp này không thể được khuyến nghị hiện nay.

Hình ảnh hợp nhất của soi và TTE không thể làm thường xuyên, nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp được chọn (37).

Dù kỹ thuật hình ảnh được sử dụng là gì, nó đòi hỏi sự hiểu biết và hợp tác tốt giữa bác sĩ can thiệp và bác sĩ siêu âm tim, cũng như việc sử dụng các định nghĩa giống nhau, để tối ưu hóa hiệu suất của quy trình.(hình 15)

Các đường tiếp cận thay thế để tiếp cận nhĩ phải

ĐƯỜNG TIẾP CẬN TĨNH MẠCH ĐÙI TRÁI

Nếu không tiếp cận được tĩnh mạch đùi phải, có thể chọc thủng vách ngăn qua tĩnh mạch đùi trái. Sự dịch chuyển của các tĩnh mạch có thể tạo ra sự khó chịu đáng kể ở bụng. Có thể giảm bớt sự dịch chuyển bằng cách di chuyển phần thân trên của bệnh nhân về bên phải. Một số thủ thuật viên ủng hộ rằng tĩnh mạch đùi trái có thể giúp đạt được vị trí lỗ xuyên vách cao hơn cho hệ thống MitraClip.

ĐƯỜNG TIẾP CẬN TĨNH MẠCH CẢNH

Nếu không thể sử dụng tĩnh mạch đùi, nếu IVC bị tắc hoặc tĩnh mạch đơn liên tục IVC, thì có thể thực hiện chọc thủng vách ngăn qua SVC. Lối vào thông qua tĩnh mạch cảnh trong bên phải. Kim Brockenbrough dành cho trẻ em hoặc bộ kim Endrys được sử dụng để xuyên qua vách ngăn tâm nhĩ. Nếu vách ngăn tâm nhĩ không phình về phía nhĩ phải, có thể cần phải tạo thêm độ cong cho kim. Cách tiếp cận này đã được sử dụng cho nong van hai lá bằng bóng.

ĐƯỜNG TIẾP CẬN QUA GAN

Cũng có thể tiếp cận nhĩ phải thông qua các tĩnh mạch gan.

Có thể được sử dụng khi IVC bị gián đoạn, bẩm sinh – như ở bệnh nhân có atrial isomerism  – hoặc mắc phải (ví dụ: áp lực bên ngoài từ khối u hoặc tắc nghẽn bên trong do huyết khối, khối u hoặc thiết bị).

Nó cũng có thể được sử dụng khi biến dạng cột sống nghiêm trọng gây ra tình trạng ngoằn ngoèo đáng kể của IVC, khi cả hai tĩnh mạch đùi bị tắc mãn tính hoặc khi không có SVC bên phải.

Kỹ thuật này không nên được sử dụng nếu có viêm phúc mạc đang hoạt động, rối loạn đông máu đang hoạt động và trong một số dạng dẫn lưu tĩnh mạch gan bất thường.

KỸ THUẬT TIẾP CẬN QUA TĨNH MẠCH GAN

Chuẩn bị vùng da ngực-bụng như phẫu thuật.

Gây mê toàn thân và tất cả các thủ tục được hướng dẫn bằng soi huỳnh quang, siêu âm Doppler bụng và TOE.

Kim Chiba 22 G được đưa vào tĩnh mạch gan dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler bụng. Nước muối được tiêm qua kim sẽ xác định các bong bóng siêu nhỏ đi vào RA. Tiêm thuốc cản quang bổ sung dưới soi huỳnh quang sẽ xác nhận vị trí của kim.

Sau đó, một dây dẫn 0,018” được đưa qua kim vào RA. Sau đó, kim được đổi lấy một sheath cong 9−10 Fr. Sau đó, một dây dẫn 0,032−0,035” được đưa vào SVC và một vỏ bọc 8 Fr Mullins được vào qua vỏ bọc xuyên gan lớn hơn.

Kim Brockenbrough sau đó được đưa vào và thực hiện động tác đi xuống từ SVC vào vách liên nhĩ, như đã mô tả trước đây đối với phương pháp tiếp cận đùi.

Xuyên vách ngăn được hướng dẫn bởi TOE. Sau khi hoàn thành can thiệp /thông tim qua vách ngăn và thuốc chống đông máu đã được đảo ngược, ống bao (sheath) xuyên gan được rút ra từ từ trong khi tiêm thuốc cản quang pha loãng qua nhánh bên của ống bao, soi tia xác định ống bao đã được rút từ tĩnh mạch gan vào nhu mô gan. Các coil hoặc nút mạch máu Amplatzer ® (St. Jude Medical, S. Paul, Minneapolis) được sử dụng sau đó  để bịt kín lối vào tĩnh mạch gan.

Thách thức đến từ vách liên nhĩ

Có một số tình huống trong đó bản chất của vách ngăn tâm nhĩ có thể gây khó khăn về mặt kỹ thuật để xuyên vách thành công..

Bất thường vách ngăn tâm nhĩ có thể gây khó khăn

• Vách ngăn đề kháng
• Vách ngăn mềm
• Phồng vách ngăn
• LA khổng lồ
• RA rất lớn
• Phình vách liên nhĩ

VÁCH NGĂN ĐỀ KHÁNG

Vách ngăn có khả năng đề kháng đâm kim ngay cả ở lỗ bầu dục. Vách ngăn cứng hay đề kháng có nhiều khả năng là đã có một vài lần xuyên vách ngăn trước đó hoặc phẫu thuật tim trước đó hoặc ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc sau khi xạ trị lồng ngực.

Nên nhớ rằng vị trí chọc thủng có thể nằm ở phần cơ của vách ngăn chứ không phải ở lổ, và có thể cần phải chọc lại ở vị trí khác.

Nếu đã ở vị trí tốt, tăng lực đẩy trên kim có thể giúp vượt qua lực cản. Điều này thường an toàn với nhĩ trái lớn, nhưng cần cẩn thận với nhĩ trái có kích thước bình thường.

Vách liên nhĩ đề kháng có thể gây nguy hiểm vì lực đẩy về phía trước phải mạnh để có thể chọc thủng tâm nhĩ. Ngay cả khi kim xuyên qua vách ngăn một cách an toàn, việc đưa ống nong (dilator) Mullins và ống bao (sheath) qua kim cũng có thể cần một lực đẩy mạnh bất thường về phía trước.

Điều này có thể dẫn đến sự gia tốc đột ngột về phía trước của tổ hợp đầu kim/dilator/sheath trước khi Thủ thuật viên kịp kềm lại gây ra thủng nhĩ trái.

Một mẹo đơn giản để tránh biến chứng là chỉ đẩy một mình kim cho đến khi kim vừa xuyên qua vách để vào nhĩ trái. Sự thay đổi đường áp lực từ đầu kim cho biết đã vào nhĩ trái.

Sử dụng tần số vô tuyến thường giúp khắc phục vách ngăn đề kháng và hệ thống Baylis ngày càng được dùng thường quy hơn.

Năng lượng tần số vô tuyến cũng có thể được sử dụng một cách đơn giản thông qua kim Brockenbrough bằng cách sử dụng máy phát đốt điện phẫu thuật tiêu chuẩn.

Các xung ngắn của năng lượng tần số vô tuyến được kích trực tiếp vào đốc kim xuyên vách hoặc qua dây đầu nối kẹp cá sấu kép giúp cải thiện độ an toàn của quy trình.

Cần nhấn mạnh rằng những kỹ thuật bổ sung này chỉ nên được sử dụng khi vị trí của ống thông xuyên vách được hiển thị chính xác bằng hình dạng chop ở vách, được xác định bởi ICE hoặc TOE.

VÁCH NGĂN KHÁNG CỰ

Nếu kim đến “điểm bắt” nhưng không đi vào khoang nhĩ trái, một số thủ thuật viên tiêm một lượng rất nhỏ chất cản quang qua kim. Nếu có một đường cản quang dọc thì vị trí kim quá cao. Nếu đường cản quang ngang thì vị trí kim quá thấp.

Nếu kim có thể xuyên qua nhưng ống thông thì không, có thể đưa wire 0,014” qua kim lên đến tĩnh mạch phổi trên bên trái và sử dụng dây dẫn này hỗ trợ cho việc đưa cả kim và ống thông xuyên vách. Một cách khác là dây dẫn nong mạch vành 0,014” có thể được luồn cho cuộn trong LA. Quá trình đi qua của sheath và dilator sau đó sẽ đi theo dây dẫn, tránh việc di chuyển nhanh sang phía đối diện của nhĩ trái.

Sau khi chọc thủng vách ngăn, thiết bị (ví dụ: bóng Inoue, MitraClip ) có thể không xuyên qua vách ngăn. Trong trường hợp này, điểm đâm thủng có thể được mở rộng bằng bóng (8−14 mm theo kích thước thiết bị).

Cách khác để xuyên vách ngoài kim và ống thông

• Tần số vô tuyến
• Nong bóng

Vách ngăn nhạy cảm

Bệnh nhân thỉnh thoảng sẽ cho biết cảm giác hơi khó chịu khi bị thủng. Tuy nhiên, rất hiếm khi bệnh nhân sẽ ngay lập tức tuyên bố cảm giác khó chịu nghiêm trọng dù chỉ với áp lực nhẹ lên vách ngăn. Tender septum này thường có thể được xử lý bằng cách sử dụng opioid tĩnh mạch, nhưng hiếm khi, tình trạng đau quá nghiêm trọng nên cần phải gây mê toàn thân.

Phồng vách ngăn

Khi áp lực tâm nhĩ trái rất cao, vd hẹp van hai lá nặng, có thể có một vách ngăn phồng ra rõ rệt về phía khoang tâm nhĩ phải. Kết quả là, khi ống thông/kim đi xuống từ SVC, nó có thể liên tục trượt vào trong hoặc ra ngoài do chỗ phồng ra. Vặn mạnh kim trở lại giữa chỗ phình vách ngăn thường cho phép xuyên vách nhĩ thành công.

TÂM NHĨ TRÁI KHỔNG LỒ

Một tâm nhĩ trái khổng lồ có thể được cho là làm cho việc chọc thủng vách ngăn dễ dàng hơn, nhưng điều ngược lại thường xảy ra. Có thể rất khó tìm được điểm bắt trên vách ngăn bằng ống thông hoặc đầu kim. Thông thường, phải sử dụng vị trí thấp bất thường, tránh quá sau, trên vách ngăn.(hình 12)

Cần nhấn mạnh rằng không nên chọc thủng quá sau, bên ngoài ranh giới của lỗ bầu dục, để tránh thủng vào khoang màng ngoài tim giữa hai tâm nhĩ. Trong những trường hợp như vậy, độ lồi của vách ngăn do dãn tâm nhĩ trái có thể gây trượt ống thông và do đó có thể cản trở sự tiếp xúc đầy đủ với vách ngăn.

RA RẤT LỚN

RA phải rất lớn có thể gây khó khăn cho kim cong đến vách ngăn. Trong những trường hợp như vậy, bạn nên uốn cong nhẹ kim cách đầu kim 10 cm để tạo điều kiện tiếp xúc với vách ngăn (hình 19) hoặc sử dụng kim có độ cong nhiều hơn (ví dụ: BRK1 thay vì BRK).

PHÌNH VÁCH LIÊN NHĨ

Phình vách liên nhĩ hướng vào khoang RA có thể được nhìn thấy trên TTE trước thủ thuật. Việc vượt qua có thể dễ dàng vì tỷ lệ mắc PFO cao hơn. (Figure 20) Tuy nhiên, nếu có lực cản, người thực hiện phải thận trọng để không làm thủng thành sau LA khi áp lực kim khiến túi phình sa vào nhĩ trái. Khi nghi ngờ, thành nhĩ trái sau có thể được bảo vệ bằng cách sử dụng Nitinol J-tipped SafeSept™ wire hoặc dây dẫn can thiệp đưa qua kim.

Nói chung, khi đối mặt với một vách ngăn khó, có thể cần phải thực hiện nhiều lần động tác đi lên đi xuống theo vách ngăn. VersaCross (Baylis Medical, Montreal, Canada) cho  phép  hệ  thống  được  đưa  lên  lại  tĩnh  mạch  chủ trên.một cách an toàn

Như một giải pháp thay thế cho việc trao đổi lặp đi lặp lại giữa kim và dây dẫn để tiếp cận vào SVC, có thể sử dụng thao tác “cầu thang phía trước”. (Figure 21) Khi ống thông/kim đi đến phần dưới của nhĩ trái, nó sẽ được xoay để có đường cong hướng về phía 12 giờ. Sau đó, ống thông/kim được đưa lên phía trên cùng của LA trong khi xoay liên tục từ bên này sang bên kia để xác định không bị vướng. Khi IVC đi vào phía sau RA, có khoảng trống trong khoang nhĩ phải để chỉnh đường cong. Sau đó, ống thông/kim được xoay trở lại vị trí phía sau và rút xuống vách ngăn.

Nếu việc xuyên vách kéo dài, nên rút kim ra sau mỗi 4−6 phút và rửa ngược ống thông để loại bỏ bất kỳ huyết khối nào phát triển trên kim.

Biến chứng

Các biến chứng của chọc thủng vách ngăn

• Loạn nhịp nhĩ
• Phản ứng vasovagal
• Tắc mạch
• Chọc ngoài khoang nhĩ
• Tràn máu màng tim
• Thông liên nhĩ sau chọc thủng

LOẠN NHỊP NHĨ

Sự hiện diện của dây dẫn và ống thông/kim trong RA hoặc LA có thể gây ra nhịp nhanh nhĩ. Chúng thường tự hết, nhưng đôi khi cần điều trị chống loạn nhịp đường tĩnh mạch.

PHẢN ỨNG NGẤT DO THẦN KINH PHẾ VỊ

Phản ứng này được cho là do phản xạ giống như Bezold – Jarisch được kích hoạt bởi sự kích thích của các sợi trong vách liên nhĩ. Đôi khi nó đi kèm với ST chênh lên thoáng qua ở các chuyển đạo phía dưới: chụp động mạch vành ngay lập tức không cho thấy bất thường và người ta cho rằng phản xạ này đã khởi phát co thắt mạch vành mặc dù khó loại trừ khả năng xuất hiện các bóng khí siêu nhỏ.

Nhịp tim chậm và hạ huyết áp rất nặng cũng hiếm gặp và có thể do chảy máu trong trung thất sau khi xuyên vách. Trong trường hợp này, ống thông có thể đã vượt ra ngoài tâm nhĩ đi qua khe hở giữa hai tâm nhĩ dãn. Nếu nghi ngờ tình trạng này, điều cốt lỏi là không được rút ống thông ra, mà nên đưa bệnh nhân đi phẫu thuật. Việc rút ống thông ngay lập tức có thể khiến bệnh nhân mất nhiều máu trên bàn đặt ống thông .

THUYÊN TẮC

Cần phải cẩn thận tránh không khí lọt vào ống thông hoặc kim. Cần phải rửa ngược ống thông thường xuyên nếu quy trình chọc kéo dài, vì kim thép không gỉ có thể gây ra huyết khối. Việc sử dụng TOE/ICE đã chỉ ra rằng thiết bị đo đạc của tâm nhĩ có thể gây ra huyết khối nhỏ trong các khoang. Ở những bệnh nhân trải qua triệt phá AF trong LA, ICE xác định huyết khối ở 10,3%: huyết khối được gắn vào sheath hoặc ống thông lập bản đồ và hầu hết được kéo trở lại RA khi ống thông được rút ra.

CHỌC BÊN NGOÀI CÁC KHOANG NHĨ

Nếu, sau khi đưa ống thông/kim vào, không ghi lại được áp lực LA, thành tâm nhĩ có thể đã bị thủng. Nguy cơ lớn hơn nếu vách ngăn đề kháng hoswjc nhĩ trái nhỏ. Nếu chỉ kim gây thủng, có thể được rút ra an toàn, nhưng nếu ống thông gây thủng, thì hầu như không thể tránh khỏi chảy máu nhiều, và bệnh nhân nên được gửi đi phẫu thuật.

Để phân biệt hai trường hợp đó, có thể tiêm một lượng nhỏ (0,1–0,3 mL) chất cản quang qua kim. Nếu bắt cản quang ngoài khoang nhĩ, thì sự thủng kim được xác nhận. Sau đó rút kim về ống thông.

Một mũi tiêm cản quang tiếp theo được bơm qua kim. Nếu chất cản quang xoáy trong khoang nhĩ thì ống thông chưa ra khỏi tim và có thể được rút ra. Nếu thấy bắt cản quang them ngoài khoang nhĩ, bệnh nhân cần phẫu thuật để lấy ống thông một cách an toàn.

Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật. một báo cáo giai thoại cho biết có thể luồn một dây dẫn đến động mạch chủ và giảm dần kích thước ống thông. Sửa chữa thủng động mạch chủ qua da bằng thiết bị đóng Amplatzer cũng đã được mô tả.

TRÀN MÁU MÀNG NGOÀI TIM

Việc đẩy ống thông/kim ra bên ngoài các khoang tâm nhĩ có thể gây chảy máu vào màng ngoài tim. Các dấu hiệu lâm sàng đầu tiên là giảm huyết áp và giảm chuyển động của bóng tim.

Nếu máu màng ngoài tim vẫn còn ít hoặc vừa phải và các dấu hiệu lâm sàng ổn định, thì bệnh nhân có thể được theo dõi chặt chẽ. Nếu đe dọa chèn ép tim, thì cần phải chọc hút dưới siêu âm ngay lập tức.

Nếu tình hình không ổn định, cần phẫu thuật lồng ngực khẩn cấp. Theo kinh nghiệm ban đầu về xuyên vách liên nhĩ, chèn ép tim xảy ra ở 21 trong số 1765 (1,2%) bệnh nhân. 18 người đáp ứng điều trị, 2 người phải phẫu thuật, 2 người tử vong.

Những hậu quả nghiêm trọng tiềm ẩn của biến chứng này đòi hỏi phải tiếp cận TTE ngay lập tức khi thực hiện chọc thủng vách ngăn.

THÔNG LIÊN NHĨ SAU THỦ THUẬT

TOE hoặc ICE đã chỉ ra rằng hầu như luôn có shunt nhỏ từ trái sang phải có thể nhìn thấy sau bất kỳ thủ thuật xuyên vách liên nhĩ nào.

Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi với siêu âm cho thấy chỉ có 15% tồn tại sau 6 tháng và sự tồn tại có tương quan chặt chẽ với kích thước của màng xuyên vách.

Các tài liệu hiện tại chưa rõ ràng về ý nghĩa lâm sàng của thông liên nhĩ kéo dài, nhưng cho thấy tác động bất lợi có thể xảy ra ở một số bệnh nhân. Việc đóng lỗ thông không được thực hiện thường xuyên và dựa trên sự tích hợp của nhiều thông số như giải phẫu (lỗ lớn), đặc điểm của shunt (phải sang trái) và tác động lâm sàng (shunt với tình trạng thiếu oxy, quá tải thể tích).

Đào tạo và sử dụng mô phỏng

Kỹ thuật xuyên vách là một kỹ thuật thường được giảng dạy bởi nhiều chương trình đào tạo tim mạch cách đây 30 năm, nhưng việc sử dụng nó đã giảm rõ rệt do nhu cầu về các thông tin huyết động đã được cung cấp bởi các công nghệ thay thế với mức độ thoải mái và an toàn cho bệnh nhân cao hơn.

Việc bắt đầu các thủ thuật can thiệp ở các buồng tim trái được tiên phong bởi PMC vào giữa những năm 1980 đã làm sống lại nhu cầu xuyên vách. Tuy nhiên, sự hiện diện của một đường cong học tập đã được mô tả rõ.

Vì vậy, cần có các khóa đào tạo có thể dạy quy trình này cả từ quan điểm giáo khoa và thực tiễn. Các khóa học như vậy gần đây đã được giới thiệu để phục vụ cho các biện pháp can thiệp được phát triển gần đây (ví dụ: sửa van hai lá toàn phần, đóng LAA).

Các bài giảng giáo khoa nên bao gồm các chỉ định, chống chỉ định, hình ảnh và các kỹ thuật từng bước với sự hiện diện của giải phẫu bình thường, cũng như kích thước buồng tim thay đổi và các bệnh lý khác nhau cũng như cách tránh, nhận biết và giải quyết các biến chứng .

Việc giảng dạy thực tế có thể thu được bằng cách thực hiện một số quy trình hợp lý với một ngươi hướng dẫn có kinh nghiệm. Tuy nhiên, ngày nay, có những trình mô phỏng với thông tin hình ảnh tuyệt vời để hướng dẫn quy trình từng bước và một số thậm chí còn có phản hồi xúc giác đáng tin cậy.